Klíšťová encefalitida
Charakteristika onemocnění
Klíšťová encefalitida (dále jen KE) je závažná akutní neuroinfekce působená RNA virem ze skupiny klíšťových encefalitid (rod Flavivirus, čeleď Flaviviridae). Na našem území jde o evropský subtyp tohoto viru, jehož hlavním přenašečem je klíště obecné Ixodes ricinus. Původce nákazy patří do ekologické skupiny arbovirů, tj. virů přenášených členovci, jejíž název je odvozen z anglického označení arthropod-borne viruses.
Klíšťová encefalitida (shodně jako ostatní nákazy přenášené klíšťaty) je zoonóza – nákaza volně žijících zvířat kolující prostřednictvím přenašeče v přírodě nezávisle na lidech, avšak přenosná na člověka. Koloběh původce nákazy se uskutečňuje v místech s vyhraněnými přírodními podmínkami (vegetace, zvířena, mikroklima ad.), která nazýváme přírodními ohnisky nákazy. Člověk může být při vstupu do ohniska napaden klíštětem a infikován. Zatímco volně žijící zvířata jako pravidelní a dlouhodobě přizpůsobení účastníci koloběhu nákazy zpravidla nevykazují klinické příznaky onemocnění, člověk – který je náhodným hostitelem viru – je ohrožen těžkým klinickým průběhem.
Nákaza virem KE byla až dosud prokázána u 18 druhů volně žijících savců (od drobných zemních savců až po vysokou zvěř, 8 druhů ptáků – pěvců, u pasených koz, ovcí, krav a také u psů). Vnímavost dalších druhů zvířat byla zjištěna v laboratorních pokusech. U pasených laktujících zvířat infikovaných virem KE může dojít k jeho vylučování mlékem. Při konzumaci tepelně nezpracovaného mléka těchto zvířat nebo mléčných produktů může dojít k infekci člověka alimentární cestou. Opakovaně byly u nás registrovány drobné epidemie v rodinách chovatelů koz a ovcí. Jiné živočišné produkty, např. maso z lesní zvěře, nejsou nebezpečné.
Hlavním způsobem šíření infekce virem KE je přenos klíštětem obecným Ixodes ricinus spojený se sáním krve napadeného hostitele. Tento druh klíštěte je současně bezvýhradně nejdůležitějším přenašečem nákaz v Evropě vůbec. Výrazně k tomu přispívají některé základní rysy jeho biologie. Klíště I. ricinus má tři aktivní vývojová stadia, z nichž každé saje krev jen jednou, ale vždy na jiném hostiteli; proto je označováno jako trojhostitelský druh. Okruh těchto hostitelů je velmi široký, v České republice zahrnuje 47 druhů savců, 55 druhů ptáků a 4 druhy plazů. Virus KE při vývoji klíštěte přechází z nižšího vývojového stadia do vyššího (tzv. transstadiálním přenosem), případně i z infikované samičky do vajíček a dále do další generace (tzv. transovariálním přenosem). Klíště je tak schopno propojit celou širokou paletu živočišných hostitelů. Je třeba respektovat, že člověk může být napaden všemi třemi aktivními stadii klíštěte (larva, nymfa, dospělá samice), a všemi může být také infikován virem KE. Vývoj klíštěte je dlouhodobý, u nás obvykle trvá 1,5–2 roky. Klíště proto působí nejen jako přenašeč, ale i jako rezervoár nákazy v přírodě. Počet klíšťat infikovaných virem KE dosahuje v průměru až 1 %.
Rozšíření klíšťové encefalitidy v ČR
Virus KE je rozšířen všude, kde jsou vhodné podmínky pro zvýšený výskyt klíšťat I. ricinus, dostatečná početnost živočišných hostitelů a vhodné klimatické podmínky. Rizikovými místy jsou především listnaté a smíšené porosty (zejména dubohabrové), jejich okraje zarostlé křovinami a bujnou vegetací a břehy vodních toků a ploch. S výskytem klíšťat a nebezpečím přítomnosti viru KE je třeba počítat i ve větších parkových komplexech a zahradách.
Oblasti výskytu KE jsou určeny vhodným typem krajiny, způsobem jejího hospodářského využívání a příležitostmi kontaktu lidí s přírodou, včetně úrovně rekreačních aktivit. Určité typy vegetace se shodují v ekologických nárocích s nároky klíšťat a jejich živočišných hostitelů – zdrojů krve, zabezpečujících současně koloběh viru KE v přírodě. Charakter vegetace je tak indikátorem existence přírodního ohniska KE. Na tomto poznatku je založen „Atlas klíšťové encefalitidy v České republice“, který je k nahlédnutí ve Státním zdravotním ústavu v Praze.
Hlavní oblasti výskytu KE jsou lokalizovány především v jižních, jihozápadních a středních Čechách, dále na severní Moravě a na Českomoravské vysočině.
Sezónnost výskytu klíšťové encefalitidy
Sezónnost výskytu nákazy virem KE je podmíněna především průběhem změn aktivity přenašeče klíštěte I. ricinus v období března až listopadu, které jsou zřetelně regulovány chodem aktuální meteorologické situace. Také další faktor rozhodný pro vznik nákazy – chování lidí, které přivádí do rizikových míst většinou jejich rekreační aktivita – je silně ovlivněno změnami počasí. Ve většině případů má průběh křivky ročního výskytu KE dva vrcholy: vyšší v červenci a nižší v září až v prvé polovině října. O existenci podzimního vrcholu, případně o jeho výšce, rozhodují srážky v pozdním létě, když po letním nedostatku vláhy (srpen) dojde k vyrovnání vlhkostního deficitu. Podzimní vrchol může chybět nebo být jen naznačen. Kromě vlivu aktuálních změn počasí se promítají do vývoje epidemiologické situace v jednotlivých letech i dlouhodobě působící podmínky předchozích sezón.
Začátkem 90. let minulého století došlo k prudkému vzrůstu četnosti případů onemocnění virem KE prakticky v celém evropském areálu rozšíření této nákazy, který byl rozhodujícím způsobem ovlivněn současně pozorovanými modifikacemi klimatu. V České republice se vzestup projevil jednak zvýšením počtu případů v místech stálého výskytu KE, jednak znovuobjevením v místech dlouhodobě bez výskytu (případně pouze se sporadickým výskytem) a objevením v nových místech (včetně vyšších nadmořských poloh). Došlo též ke změnám v sezónnosti posunem výskytu do časnějšího jara (březen) a pozdního podzimu (listopad). S určitými výkyvy se vysoké počty ročně registrovaných případů udržují dosud. V posledním desetiletí (2004–2013) bylo registrováno celkem 6 820 onemocnění KE.
Klinické projevy
Inkubace (od přisátí infikovaného klíštěte do objevení prvních příznaků nákazy) trvá obvykle 7–14 dní, i když první příznaky se mohou objevit již po 3 dnech, ale také až po 21–28 dnech. Onemocnění má ve většině případů dvě fáze. V prvním období trvajícím 2–7 dní má nemoc chřipkový charakter (zvýšená teplota, únava, slabost, svalové bolesti, slabá bolest hlavy, zažívací obtíže). V určitém počtu případů může zůstat pouze u této chřipkové fáze (tzv. abortivní forma). Většinou po několikadenním uvolnění dojde k druhé fázi onemocnění, při níž je zasažena centrální nervová soustava a kdy je nutná hospitalizace. Objevují se vysoké horečky, prudké bolesti hlavy a další projevy uvedené dále. Podle závažnosti a klinického obrazu jde v této druhé fázi o formu meningitickou (zánět mozkových blan), meningoencefalitickou (s postižením šedé a bílé hmoty mozkové) a meningo-encefalomyelitickou (s postižením předních míšních rohů). Průběh u dětí bývá mírnější, na rozdíl od dospělých a starších osob. Zejména u starších pacientů bývají zvýšené obtíže během akutního průběhu onemocnění, vyžadující větší počet dnů léčení na jednotce intenzivní péče, potřebu umělého dýchání apod.
Specifická terapie neexistuje, pouze podpůrná léčba a přísný klid na lůžku. Hospitalizace trvá minimálně dva týdny s následnou dlouhodobou rekonvalescencí, případně i s dlouho přetrvávajícími následky, které mohou vést až k trvalému narušení kvality života (porucha soustředěnosti, řeči, bolesti hlavy, eventuálně částečné ochrnutí, případně i psychiatrické problémy).
Skupiny ohroženého obyvatelstva
Dlouhodobé analýzy prokazují, že v našich podmínkách není KE vyhraněnou profesionální nákazou. Ohroženi jsou všichni, kteří přijdou do kontaktu s přírodou v rizikových oblastech. Při tom převažují aktivity rekreační a sportovní (turistika, táboření, orientační běhy, sběr hub a dalších lesních plodů, ale také myslivost a rybaření apod.). Pokud jde o pohlaví, je v České republice vyšší počet postižených mužů ve srovnání s ženami (1,5:1).
Prevence
Vzhledem k absenci specifické terapie KE jsou mimořádně důležitá preventivní opatření. Základní a nejúčinnější možností prevence je očkování. V České republice jsou registrovány dvě očkovací látky: FSME – IMMUN, výrobce Baxter, a vakcína ENCEPUR, výrobce Novartis. Základní očkování je třemi dávkami v průběhu jednoho roku, první přeočkování po 3 letech další po 5 letech u osob do 60 let, u starších osob i další přeočkování po 3 letech.
Z velkých zaměstnavatelů v lesnictví u nás na očkování proti KE přispívají či ho plně proplácejí např. Lesy České republiky, s. p., Vojenské lesy a statky, s. p. či Správa NP a CHKO Šumava, pozn. red.
Významná jsou i preventivní opatření minimalizující kontakt člověka s klíštětem, a zabraňující tak možnosti napadení tímto přenašečem.
|
Zásady při vstupu do míst možného výskytu klíšťat - Pro vstup do listnatých a smíšených porostů zvolit oblečení z hladké světlejší látky a občas prohlédnout zejména kalhoty, a případně odstranit na nich přichycená klíšťata. Důležité je použití repelentu (především aplikovat na oděv od kolen dolů), nesedat a nelehat na zem v porostech, nevstupovat do křovin a bylinné vegetace, zejména na okraji lesa, na okraji vodních toků a listnatého mlází. - Večer prohlédnout pečlivě celé tělo, zda nedošlo k přichycení klíštěte. Místa nejčastějšího přisátí klíšťat: podkolenní jamka, třísla, podpaží, za ušima, u dětí na hlavě (mezi vlasy). Klíšťata se však mohou přichytit kdekoliv, včetně intimních míst. Prohlídka proto musí být pečlivá; doporučuje se použití zrcátka na místech přímo nedosažitelných zrakem. Je třeba mít na paměti, že člověka mohou napadnout (a infikovat) i nedospělá klíšťata, přičemž nenasátá larva je v průměru jen 0,8 mm a nymfa 1,2 mm velká. - Obdobnou prohlídku je vhodné provést i následující ráno, protože klíště se může pohybovat delší dobu (několik hodin) po těle napadeného, než se přichytí. Obě tyto prohlídky jsou nutné pro včasné zjištění přichyceného klíštěte, dříve než se plně rozvine proces sání krve. Ve slinách klíštěte, které injikuje při sání krve napadenému, jsou mj. obsaženy látky brzdící zánětlivou reakci, takže svědění vyvolané přisátím a upozorňujícím tak na klíště se dostavuje až po řadě hodin. - Neodkladné odstranění přichyceného klíštěte je bezvýhradně nutné, protože s postupující dobou sání se zvyšuje u klíštěte sekrece slin, přičemž se zvyšuje i dávka v nich obsaženého infekčního agens. Tím může být ovlivněn celý další infekční proces a klinické projevy. Ve slinách I. ricinus je obsažena i složka, která vytvoří kolem jeho sacího ústrojí (hypostomu) pohrouženého do pokožky napadeného obal z tzv. cementu. V pozdější fázi sání klíštěte je proto jeho uvolnění obtížnější než v prvních hodinách po přichycení, kdy je zakotveno v rance pouze mechanicky zoubky na povrchu sacího ústrojí. Jak odstranit přichycené klíště - Místo přisátí desinfikovat jodovým či jiným desinfekčním prostředkem. - Pomocí navlhčené textilie (nejlépe žínka, třecí ručník) lehce pohybovat (viklat) ze strany na stranu klíštětem, které se po 2–3 minutách uvolní. V případě potřeby lze klíště opatrně podebrat a vyjmout měkkou pinzetou. Osvědčují se i komerčně vyráběné umělohmotné karty se zářezy – podle velikosti – na larvy, nymfy a dospělá klíšťata. - Klíšťaty netočit – hypostom není vrut! Při pokusu o otáčení dojde vždy k odtržení přední části klíštěte, která zůstane v kůži napadeného a způsobí dlouho přetrvávající zatvrdlinu, případně lehký zánět. - Místo po odstraněném klíštěti znovu desinfikovat jodovým či jiným desinfekčním prostředkem. Jak zlikvidovat odstraněné klíště - S každým klíštětem je třeba zacházet jako s potenciálně infekčním materiálem, a proto je nutno, aby při jeho likvidaci nedošlo k potřísnění rukou, případně předmětů v okolí. - Klíště zásadně nemačkat, ani se nesnažit jinak ho mechanicky rozdrtit. - Klíště zabalit do kousku papíru a na nehořlavém podkladu zapálit. Tento jednoduchý a účinný způsob je kdykoliv proveditelný. - Zásadu o potenciální infekčnosti klíšťat je třeba respektovat i při odstraňování klíšťat z domácích zvířat (psů, koček); při této práci je žádoucí používat gumové rukavice. Jak si dále počínat po odstranění klíštěte - Klíště, které se přichytilo a začalo již sát krev, vyvolá vždy nevelké zarudnutí pokožky v místě přichycení, které může přetrvávat 2–3 dny, ale nezvětšuje se; nejde o borreliový erytém. - V době 3–4 týdnů od přisátí klíštěte při zjištění zvětšující se zarudlé skvrny na kůži (která většinou v centru zbledne), případně zvýšené teplotě, únavě či příznacích podobných chřipce, je třeba navštívit neprodleně lékaře a informovat ho o napadení klíštětem. - Po dobu 3 týdnů se vyvarovat pokud možno zvýšené tělesné námahy, stresu a nevystavovat se silnému slunečnímu záření. |
Lymeská borelióza
Charakteristika onemocnění
Ačkoliv kožní projev této nákazy byl popsán jako erythema chronicum migrans (ECM) již před sto lety (AFZELIUS, 1910), její soustavný výzkum se datuje až od r. 1977, kdy četný výskyt kloubních potíží pozorovaných po napadení klíšťaty vzbudil pozornost ve městě Old Lyme (Connecticut, USA). Odtud dostalo onemocnění také jméno. Původce byl izolován v roce 1982 a o dva roky později identifikován a pojmenován Borrelia burgdorferi. Jde tedy o relativně nově poznanou a definovanou nemoc, která se ukázala být velmi rozšířenou i na našem území. Početností případů každoročně předstihuje šestkrát až sedmkrát klíšťovou encefalitidu.
Lymeská borelióza (dále LB) je bakteriální nákaza vyvolaná spirochétami skupiny Borrelia burgdorferi sensu lato. Na našem území byly jako původci onemocnění zjištěny Borrelia afzelii, B. garinii a B. burgdorferi sensu stricto. Zdravotnický význam dalších příbuzných tzv. genospecií (B. valaisiana, B. spielmani, B. bavariense, B. bissettii a B. lusitaniae) zjištěných na našem území nebyl dosud s určitostí objasněn. LB je typickou zoonózou vyznačující se přírodní ohniskovostí. Podobně jako klíšťová encefalitida je primárně nákazou volně žijících zvířat (savců i ptáků), mezi nimiž je přenášena klíšťaty. Tento koloběh se uskutečňuje na místech s vyhraněnými přírodními podmínkami, která nazýváme přírodními ohnisky.
Přenos nákazy
Hlavním přenašečem borrelií v Evropě je klíště obecné Ixodes ricinus. V cirkulaci borrelií v přírodě se uplatňuje široký okruh hostitelů. Kompetentními hostiteli – rezervoáry udržující koloběh nákazy – jsou především drobní volně žijící zemní savci (hlodavci, hmyzožravci), dále savci střední velikosti (ježci, veverky) a někteří ptáci. Naopak velcí savci – včetně lesní zvěře – jsou nekompetentní (nebo špatné rezervoáry). Hlavní roli mezi přenašeči hrají myšice lesní a myšice křovinná (Apodemus flavicollis a A. sylvaticus).
U jednotlivých borrelií lze nalézt určitou afinitu ke skupinám živočišných hostitelů. B. afzelii je asociována hlavně s drobnými savci (hlodavci), B. garinii má vztah k ptačím hostitelům, B. burgdorferi s. str. je stejnou měrou zjišťována u drobných savců i ptáků. Vztah zvířecí hostitel – borrelie je silně ovlivňován podmínkami panujícími v místním ekosystému.
Klíště I. ricinus se infikuje sáním na zvířeti, v jehož krvi jsou přítomny borrelie. Infikovat se mohou všechna jeho aktivní vývojová stadia (larva, nymfa, dospělec) a nákaza může přecházet při vývoji klíštěte z nižšího vývojového stadia do vyššího (tzv. transstadiální přenos), případně prostřednictvím vajíček i z generace na generaci (tzv. transovariální přenos). Procento infikovaných klíšťat nalézaných v přírodě je velmi proměnlivé nejen na různých místech, ale i v průběhu jednotlivých sezón. Nicméně podíl infikovaných klíšťat bývá (ve srovnání s klíšťovou encefalitidou) veliký. Podle různých literárních údajů tento podíl u larev v průměru dosahuje 2 % (maximálně 11 %); u nymf 10 % (max. 43 %); u dospělců v průměru 17 % (max. 75 %). V určitém počtu případů se mohou vyskytnout dvoj- až trojnásobné nákazy klíšťat různými borreliemi. Přenos borrelií na člověka se může uskutečnit při napadení kterýmkoliv vývojovým stadiem infikovaného klíštěte.
Rozšíření lymeské boreliózy v ČR a její sezónnost
LB je rozšířena spolu s přenašečem I. ricinus prakticky po celém území České republiky a všechna místa, kde toto klíště žije, jsou z hlediska této nákazy riziková. Jde především o listnaté a smíšené lesní porosty, zejména jejich okraje zarostlé křovinami a bujnou bylinnou vegetací, včetně okrajů cest; dále různé strže a prohlubně v terénu zarostlé vegetací a břehy vodních toků a ploch. S výskytem klíšťat infikovaných borreliemi je třeba počítat i ve větších parkových komplexech a zahradách.
Sezónnost LB je především ovlivněna sezónním průběhem změn aktivity přenašeče I. ricinus, podobně jako je tomu u klíšťové encefalitidy. V předešlém desetiletí (2004–2013) bylo v České republice registrováno celkem 39 412 onemocnění LB.
Klinické projevy
LB je víceorgánové onemocnění. Nejčastější jsou kožní projevy, které se na celkové nemocnosti podílejí v 60–80 %. Z nich je nejběžnější erytém (erythema /chronicum/ migrans – ECM), zarudlá skvrna, která vzniká po 2–30 dnech po napadení klíštětem, postupně se rozšiřuje, a v jejímž středu dochází k blednutí. Popsaná skvrna ve většině případů vzniká v místě přisátí klíštěte. Může však vzniknout i obraz mnohočetného erytému i v místech klíštětem nenapadených. Méně časté jsou další kožní symptomy (borreliový lymfocytom; acrodermatitis chronica atrophicans).
Další formou jsou neurologické obtíže (až ve 20 % z celkové nemocnosti LB), které mohou (ale nemusí) navazovat na neléčené kožní projevy. Mohou se objevit po delší inkubační době i samostatně, bez předchozích kožních projevů. Dochází k poškození mozkových nervů, lehkým encefalitidám a periferním obrnám; častá je obrna lícního nervu. Zánět kloubů (artritis) se objevuje až v 10 % všech případů. Další poškození (srdeční, oční) jsou řídká, spíše výjimečná. Odhaduje se, že až 5 % případů LB může přejít v chronickou formu. Chronická artritida i při léčení může trvat déle než 6 měsíců, někdy až roky. Trvalé následky se mohou objevit u případů neléčené neuroboreliózy a artritidy.
B. afzelii je nejčastěji původcem kožních projevů, zatímco B. garinii je častěji původcem neuroborreliózy. B. burgdorferi s. str. působí především kloubní komplikace.
Úspěšná je léčba antibiotiky. Dosud však neexistuje preventivní očkování. Proto jsou důležitá všechna opatření minimalizující možnost napadení klíštětem I. ricinus.
Skupiny ohroženého obyvatelstva
Ohroženi jsou všichni lidé přicházející do kontaktu s přírodou v rizikových místech výskytu přenašeče I. ricinus. Rozbory registrovaných případů ukazují při tom na převahu rekreačních a sportovních aktivit (turistika, táboření, sběr hub a dalších lesních plodů, ale také myslivost apod.), stejně jako je tomu u klíšťové encefalitidy.
Prevence a prognózy ČHMÚ
Vzhledem k tomu, že dosud není k dispozici očkovací látka proti LB, jsou významná preventivní opatření omezující kontakt člověka s klíštětem I. ricinus. Důležitou pomůckou při plánování činnosti v terénu s předpokladem výskytu klíšťat je varovná prognóza stupně jejich aktivity vydávaná Českým hydrometeorologickým ústavem v Praze – Komořanech. Předpověď je založena na modelech vztahu aktivity I. ricinus ve fázi vyhledávání hostitele a meteorologických faktorů, vypracovaných ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem v Praze. Předpověď je vydávána po celou dobu výskytu klíšťat (březen–listopad) dvakrát týdně (pondělí a čtvrtek) a je umístěna na webových stránkách ČHMÚ (Předpověď počasí: Česká republika: Předpověď aktivity klíšťat). Ve zbývající části roku nelze možnost napadení klíštětem vyloučit, ale riziko je minimální, v období se sněhovou pokrývkou nebo celodenním mrazem nulové. Spolu s varovnou předpovědí vyjádřenou v deseti stupních rizika napadení klíšťaty jsou připojeny stručné informace, jak se v uvedených situacích chránit. Na webových stránkách Státního zdravotního ústavu jsou rovněž dostupné další informace o obou nákazách.
Kompletní článek najdete v Lesnické práci 9/2014.
Autor:
RNDr. Milan Daniel, DrSc.
Státní zdravotní ústav, Praha
Kompletní článek najdete v Lesnické práci 9/2014.
